Cartella Clinica: la Guida Definitiva

In questo articolo oggi andrò a parlarti di tutto ciò che riguarda la cartella clinica. Alla fine di questa lettura conoscerai perfettamente tutte le sue funzioni, saprai cosa devi fare per entrarne in possesso, come richiedere la cartella clinica di un defunto, come devi comportarti nel caso in cui questa andasse smarrita e molto altro ancora.

Cartella clinica, a cosa serve

Con il termine “cartella clinica” vuole indicarsi quel tipo di fascicolo, considerato atto pubblico, contenente l’insieme di documenti che includono le informazioni (anagrafiche e sanitarie) riguardanti le condizioni di salute del paziente durante un ricovero presso una struttura ospedaliera.

Tali informazioni sono fondamentali al fine di rilevare il trattamento terapeutico del paziente. Grazie a questo infatti, i medici potranno avere un quadro complessivo del percorso della tua salute, e semplificare quindi il modo in cui decretare le dovute cure che ti saranno somministrate.

Alcuni esempi di notizie contenute nella cartella clinica possono essere:

• la durata della degenza
• le terapie farmacologiche a cui sei stato sottoposto
• la diagnosi e gli esami con i relativi esiti
• la relazione di eventuali operazioni chirurgiche.

La cartella clinica originale è conservata nello schedario dell’ospedale in cui è stata redatta. Essa rimane custodita per un tempo illimitato, e non può mai ed in nessun caso essere distrutta. Il responsabile della sua protezione è il direttore sanitario. Ciononostante, alcune persone possono richiedere all’ospedale il rilascio di una copia autentica. A breve ti spiegherò chi può averne accesso.

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Cartella clinica: chi può richiedere una copia?

Le persone che possono chiedere ed avere un duplicato della cartella clinica sono le seguenti:

• il soggetto che effettivamente sia interessato ad ottenerla (qualora si tratti di un minorenne o disabile, la copia della cartella clinica potrà essere rilasciata al genitore che ne fa le veci o ad un tutore legale, previa esibizione di un documento di riconoscimento e dello stato di famiglia);
• un’altra persona che avrai precedentemente delegato in forma scritta;
• gli eredi legittimi, purché siano in possesso di un certificato che ne attesti lo stato di unico erede o di delegato di altri eredi;
• i medici cui hai dato il consenso al trattamento dei tuoi dati, rispettandone la riservatezza secondo l’obbligo del segreto medico professionale;
• l’autorità giudiziaria, gli enti pubblici previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale.

Per quanto riguarda la delega, generalmente le strutture sanitarie offrono un servizio on line con delle apposite sezioni da compilare. Ovviamente, in alternativa a questo servizio, potrai anche scrivere tu stesso una delega che, non è comunque soggetta a particolari vincoli di firma.

Devi inoltre sapere che, anche senza il tuo consenso, altre persone possono fare richiesta per accedere alla tua cartella clinica. Si tratta di quei casi in cui la cartella viene riconosciuta in ambito giudiziario come un elemento chiave, allo scopo di difendere un diritto molto importante considerato di pari livello al tuo diritto di mantenere la riservatezza su ciò che riguarda il tuo stato di salute. Per farti un drastico esempio, il/la tuo coniuge potrebbe richiederne l’accesso con lo scopo di annullare il matrimonio.

Cosa deve contenere la cartella clinica

Come ti ho già accennato precedentemente, possiamo considerare la cartella clinica come un diario personale che raccoglie tutti i dati riguardanti le tue condizioni di salute durante un ricovero ospedaliero. Andiamo dunque a vedere nel dettaglio quali sono questi dati che devono essere contenuti in essa:

• le tue generalità;
• la prognosi al momento della degenza;
• la raccolta di tutte quelle informazioni (in gergo “anamnesi”) tue e della tua famiglia, necessarie al medico al fine di stabilire una corretta diagnosi;
• quale obiettivo devi raggiungere sotto il profilo sanitario;
• gli esami di laboratorio ed i controlli specialistici che hai effettuato;
• la diagnosi pervenuta durante le dimissioni;
• la terapia eseguita al momento della degenza e quella da eseguire successivamente;
• gli esiti finali del trattamento sanitario ricevuto.

Come richiedere una cartella clinica

Nonostante non sia indispensabile per legge, per richiedere una copia della cartella clinica è necessario che tu presenti una richiesta scritta. Inoltre, potrai fare una richiesta per ottenerne una copia solo ed esclusivamente dopo le tue dimissioni dall’ospedale, ed inserendo i seguenti dati:

• dati anagrafici;
• periodo di degenza e reparto dove sei stato ricoverato;
• fotocopia del documento di riconoscimento (tua e/o di chi ne fa le veci);
• delega (se chi ne fa la richiesta è una persona diversa dal paziente);
  – indirizzo dove vuoi che venga consegnata la copia;
• recapito telefonico di chi ne fa la richiesta ed eventuale indirizzo email;
• documentazione che attesti l’avvenuto corrispettivo delle spese di riproduzione.

Se durante l’effettuazione di tale richiesta ti trovi ancora essere degente in ospedale (o sei comunque prossimo alla dimissione), potrai presentarla direttamente presso il punto di accettazione del reparto di degenza. Qualora tu sia stato già dimesso, dovrai rivolgerti al Cup o all’Ufficio Cartelle Cliniche dell’ospedale. In entrambi i casi, in linea di massima, la prassi da seguire per ottenere la copia della cartella clinica è molto semplice: dovrai compilare un modulo di richiesta e sostenere delle spese relativamente irrisorie (di cui andrò a parlarti più avanti), riguardanti i diritti di bollo.

Quando è possibile richiedere la cartella clinica

Se stai pensando che solo dopo aver ricevuto tutte le cure necessarie ed hai intrapreso i trattamenti sanitari che ti sono stati somministrati puoi richiedere di avere accesso alla tua cartella clinica, stai commettendo un errore.

Devo infatti contraddirti e, a tal proposito, voglio che tu entri a conoscenza del fatto che puoi averne il diritto alla visione della cartella clinica anche nel corso della tua degenza in ospedale. Devi sapere infatti che, durante il ricovero, hai tutto il diritto di consultare e prendere visione della cartella clinica e le relative attestazioni in essa riportate.

Equivalenti diritti sono concessi anche al tuo medico di famiglia che, qualora sia necessario, ha anche il dovere di collaborare con il personale ospedaliero. Inoltre, potrai richiedere al tuo medico una revisione della cartella clinica con tanto di relazione illustrativa, al fine di sottoporre l’attenzione di uno specialista esterno all’ospedale.

Quanto tempo occorre per una copia della cartella clinica?

I tempi di consegna relativi alla copia della cartella clinica sono di solito 30 giorni. Questa tempistica però, può variare nel caso in cui la richiesta venga effettuata subito dopo le dimissioni dall’ospedale. In questo caso infatti, i tempi di attesa saranno sicuramente più lunghi, in quanto la cartella clinica, prima di poter essere consegnata, deve necessariamente essere completa di tutti i certificati sanitari inerenti al paziente.

Da questo possiamo dunque dedure che la copia della cartella clinica non viene mai rilasciata nell’immediato istante, ma è necessario attendere il tempo tecnico di cui la struttura sanitaria ha bisogno per la preparazione della copia e l’inserimento di appositi visti, in maniera tale da renderla copia conforme all’originale.

Un’altra cosa molto importante che devi sapere è che qualora la struttura ospedaliera si rifiuti di rilasciare la copia della cartella clinica (senza nessun motivo adeguato), potrai esporre querela per omissione di atti di ufficio.

Cartella clinica: quanto costa richiederla?

Il costo di rilascio della copia di una cartella clinica varia dai 15 ai 20 euro circa. A questi costi inoltre, vanno aggiunte le eventuali spese di spedizione che si aggirano intorno a 6 – 7 euro, nel caso in cui tu scelga di farti recapitare il tutto al tuo domicilio, tramite il servizio postale. Ovviamente sei anche libero di ritirare la cartella clinica in prima persona, direttamente presso l’Ufficio Cartelle Cliniche della struttura ospedaliera, pagando solo i costi di riproduzione al momento del ritiro.

Questi costi possono aumentare qualora tu richiedi il rilascio della copia su un disco illustrativo (risonanze magnetiche, ecografie, Tac etc). Tutte queste spese però, non possono purtroppo essere portate in detrazione fiscale, per il semplice fatto che non vengono riconosciute come spese mediche.

Come compilare correttamente la cartella clinica

Data la sua importanza, le informazioni riportate nella cartella clinica devono obbligatoriamente essere chiare e leggibili. Sfortunatamente, non esiste attualmente in Italia nessuna legge che regoli ciò. Tuttavia, esiste a tal proposito un nuovo codice, denominato codice di deontologia medica, che riporta i criteri che devono necessariamente essere rispettati per poter effettuare una corretta redazione e conservazione della cartella. Tale codice comprende quanto segue:

• la cartella clinica deve essere redatta in ordine cronologico e scritta in modo chiaro e semplice, in maniera tale da poter essere leggibile da tutti;
• i dati in essa contenuti devono essere completi, e devono essere scritti tempestivamente sulla cartella, e non in seguito;
• nessuna nota già scritta può essere eliminata, ma solo smentita da un’annotazione che sarà riportata successivamente;
• ogni dato ed informazione contenuto nella cartella clinica, è considerato personale e non pubblico; più precisamente vengono definiti dati sensibili, cioè non raggiungibili da nessuno, se non previo il consenso scritto del paziente;
• le cartelle cliniche ed i referti medici, devono essere conservate per un periodo di tempo illimitato in ospedale;
• la responsabilità del corretto controllo e della conservazione della cartella clinica, è del primario del reparto in cui si è in terapia, e passa al direttore sanitario quando la cartella clinica viene messa in archivio.

E’  fondamentale che i dati inseriti nella cartella clinica siano facilmente riconducibili al medico che le ha redatte, inserendo dunque in maniera leggibile il proprio nome e cognome, ed apponendo la propria firma. Inoltre, la cartella clinica dovrà essere sottoscritta anche da tutti quelli che sono intervenuti sul paziente durante la sua degenza.

Un altro punto importante da sapere è che qualunque tipo di errore nella compilazione della cartella clinica viene considerato un fatto molto grave. Inoltre, è fondamentale che venga aggiornata costantemente e tempestivamente. In mancanza di questo infatti, potrebbero esserci omissioni di alcuni punti di cui potresti avvalerti in seguito, per dimostrare (qualora sia il caso) il verificarsi di eventi dannosi per la tua salute, e poterti così avvalere della possibilità di esporre denuncia contro il personale medico in questione.

La natura e le funzioni della cartella clinica

Come ho già detto poc’anzi, la cartella clinica ospedaliera è da considerarsi un atto pubblico. A tal proposito dunque, il personale medico ospedaliero che verbalizza i dati sulla cartella è da considerarsi a tutti gli effetti un pubblico ufficiale. In tale veste esso, se riporterà informazioni false o sbagliate, sarà passibile di querela.

Al contrario, se la cartella clinica viene redatta da medici operanti in strutture medico sanitarie non convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, il suo valore sarà quello di un semplice documento privato, e non verrà considerato quindi un atto pubblico.

La finalità primaria della cartella clinica è quella di mettere i medici nelle condizioni tali da prestare al paziente il miglior sostegno ed assistenza possibile durante il suo ricovero.

Un’altra funzione molto importante della cartella clinica è quella di dimostrare il consenso informato del paziente riguardo il suo stato di salute. Contemporaneamente, devono essere allegati anche i documenti dai quali si evince la volontà del paziente di sottoporsi alle terapie mediche proposte. Tale consenso potrà anche essere sfruttato in seguito allo scopo di effettuare ricerche e studi medici, rispettando sempre la privacy del paziente.

Per ultimo, ma non per questo meno importante, viene utilizzata per accertare i casi di responsabilità medico sanitaria. Tramite la cartella clinica infatti, potrai rivolgerti al tuo medico legale e chiedergli un parere su eventuali tracce di responsabilità medica. Una volta fornito il proprio parere, potrai incaricare lo stesso medico legale di vestire la parte in qualità di consulente tecnico, nel contesto di un eventuale processo giudiziario.

Richiedere la cartella clinica di una casa di cura privata

Esattamente come le strutture sanitarie, anche le case di cura sono obbligate a redarre e gestire le cartelle cliniche, e di rilasciarne una copia ai suoi pazienti e a chi ne ha diritto.

E’ fondamentale però fare prima una distinzione tra quelle che sono le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, e quelle non convenzionate.

• Le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale vengono equiparate alle strutture pubbliche ospedaliere e, pertanto, sono soggette alle stesse identiche regole vigenti in ospedale, sia per quanto riguarda le modalità di richiesta, sia il valore probatorio di tali cartelle.
• Per quanto concerne invece le case di cura non convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, il suo valore giudico non potrà essere considerato come documento amministrativo; in questo caso, la cartella clinica non avrà quindi funzione né di atto pubblico, né di certificazione.

Come richiedere la cartella clinica di un defunto

Se sei stato colpito da brutte notizie come la morte improvvisa di un parente, certamente non stai attraversando proprio un bel periodo. Nonostante questo però, una volta sconfitto il momento di afflizione, occorre tirare fuori la forza di volontà necessaria ad affrontare gli aspetti amministrativi e richiedere dunque la cartella clinica del defunto.

Devi sapere infatti che, avere il quadro chiaro di tutto il periodo di ricovero in ospedale, relativo al parente o familiare che purtroppo ti ha lasciato, è un tuo diritto fondamentale. Inoltre, come ti ho già spiegato prima, se la struttura ospedaliera si rifiuta di rilasciarti la copia della cartella clinica, senza nessun motivo che giustifichi questo, potrai denunciare l’ospedale in questione per omissione di atti di ufficio.
La legge però pone alcuni limiti a riguardo. Andiamo dunque a scoprire insieme chi esattamente può averne accesso e cosa fare per richiederla.

In linea di massima, lo stato italiano riconosce agli eredi legittimi del defunto la possibilità di avere accesso ad una copia conforme all’originale della cartella clinica del defunto. Nello specifico, secondo il Codice Civile, possono averne accesso le seguenti persone:

• il coniuge;
• i figli naturali o adottivi;
• gli ascendenti (nel caso in cui non vi sia la possibilità di averne accesso, né da parte del coniuge, né dei figli);
• i discendenti dei figli naturali (in assenza dei figli e del coniuge);
• gli eredi (in possesso di regolare testamento).

Se il parente decesso non ha ancora compiuto la maggiore età, questo diritto verrà concesso:

• al genitore naturale e/o chi ne esercita la patria potestà, oppure al tutore (previa esibizione di autocertificazione o sentenza emessa dall’autorità giudiziaria);
• al genitore affidatario, nel caso in cui il minore fosse in affidamento.

Inoltre, il diritto ad avere accesso alla cartella clinica del defunto, viene riconosciuto  anche a chiunque abbia un coinvolgimento proprio, o che ne abbia di bisogno per motivi familiari, purché questo non comprometta la tutela dei dati personali della persona defunta.

Per richiedere ed ottenere questa cartella, dovrai indirizzarti all’ufficio competente della struttura ospedaliera, stilare un’autocertificazione che riporti quanto segue:

• confermare di essere l’erede legittimo;
• dimostrare il rapporto di parentela tra te e la persona defunta;
• presentare i dati anagrafici del paziente defunto;
• indicare la data di decesso;
• citare il reparto in cui il defunto era ricoverato.

A questa autocertificazione dovrai anche allegare una fotocopia del tuo documento di riconoscimento.

I tempi di rilascio della cartella, sono gli stessi che ti ho citato nei punti precedenti.

Chi è il responsabile dello smarrimento della cartella clinica?

Avrai sicuramente già appreso che, durante tutto il periodo di degenza in ospedale, il responsabile della gestione della tua cartella clinica è il medico di reparto. Tale responsabilità decade nel momento stesso in cui il medico si presta a consegnare la tua cartella all’ufficio centrale ospedaliero preposto all’archivio. Da questo momento in poi infatti, qualunque cosa dovesse accadere alla tua cartella clinica, sarà direttamente la struttura sanitaria ospedaliera a risponderne.

Secondo i giudici della Cassazione infatti, dal momento in cui il vincolo di conservazione passa dal medico all’ospedale, sarà proprio quest’ultimo l’unico responsabile ed imputabile di un ipotetico smarrimento della cartella.

Attualmente, proprio per evitare questi problemi di smarrimento, è in corso una così detta digitalizzazione delle cartelle cliniche sanitarie, in maniera tale da effettuare un passaggio dal cartaceo al digitale, e semplificarne (nonché migliorarne) così, i metodi ed obblighi di gestione e conservazione.